【「精神障害者ソーシャルワーク研究 : 長期入院患
【 「精神障害者ソーシャルワーク研究 : 長期入院患
者の退院援助と、地域生活のニーズ実現に向けた援
助の二軸を中心に」 】
大橋 定明
関西学院大学
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序章 精神科病院長期入院者の状況と精神障害者地域リハビリテーションの動向
第１節 精神障害者をめぐる近年の動向
近年，精神障害者を巡って２つの流れがある．１つは，病状が安定しているにも関わら
ず，退院後の受け入れ条件が整わないために，精神科病院に５年以上の長期入院を余儀な
くされている「社会的入院者」の解消に向けた動きである．社会的入院者は，1982 年の厚生省（当時）による精神衛生実態調査で約７万人と推定されており，1995 年にはその解消
に向けた政策的取り組みとして「障害者プラン～ノーマライゼーション７ヵ年戦略」が策
定された．障害者プランでは，社会的入院者の退院後の地域での受け皿として，生活訓練
施設や通所授産施設，グループホームなどについて 2002 年までの設置目標数が掲げられて
いたが，2002 年度の厚生労働省調査でも，全国の精神科病院に入院を続けている社会的入
院者数は依然として約７万人と推計されている．したがって，社会的入院の解消は引き続
き重要な政策的課題となっている．
社会的入院者に対するいくつかの調査では，退院阻害要因として患者の退院意欲の乏し
さと環境変化への不安，そして現実認識の甘さがあったとして（大阪府・大阪市 2002），
退院意欲引き出しへの取り組みの重要性を指摘している（東京都地方精神保健福祉審議会
2003）．いくつかの実践報告では，地域の退院支援スタッフが精神科病院に赴いて社会的入
院者との同伴外出を行ない，地域の社会資源や支援スタッフを紹介することによって，長
期入院患者の退院に向けて一定の効果があったとする（大阪府 2004）．しかし，精神科病
院に所属するソーシャルワーカーたちが，その日常業務の中で社会的入院者の退院援助に
取り組む上での理論的・方法論的枠組みを構築するには至っていない．
精神障害者を取り巻くもう１つの大きな流れは，在宅精神障害者に対する地域リハビリ
テーションの積極的な推進である．これまでの精神障害者地域リハビリテーションは，精
神科医療機関の運営する精神科デイケアや，民間企業で職業訓練を行なう社会適応訓練事
業，そして精神障害者小規模通所授産施設（精神障害者共同作業所）などが主要な担い手
であった．とりわけ小規模通所授産施設は，精神障害者家族会や民間団体を主な設立主体
に発展してきた（住友 2000）．通所授産施設は 1995 年以降，全国で毎年 100 カ所以上の
増加を続けており，地域で生活している精神障害者の中心的な行き場所，居場所としての
役割を果たしている（渡嘉敶 1998）
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2005 年，身体障害・知的障害・精神障害の３障害を一元化した障害者自立支援法1が成立 した．国が 2006 年に示した障害福祉計画基本指針では，2011 年までに精神科デイケアを 除く小規模通所授産施設など，日中活動系のサービスを利用する精神障害者を，2005 年の 30 万人から 47 万人へと増やす数値目標が示されている（全国精神障害者家族会連合会 2006）．また小規模通所授産施設は，精神科病院を退院した長期入院患者の地域での受け皿 として，退院援助を主に担うソーシャルワーカーの多くから期待されているが（大橋 2006）， 今後はこれまでの日中の活動場所の役割に加えて，就労のための訓練施設としての役割も 強く期待されている． 精神障害者の地域リハビリテーションは，疾病や障害，病理や問題に焦点を当て，専門 家が主体となって障害者の教育・訓練を行なう医学モデルから，疾病や障害などの持続的 で慢性的な問題を抱えた人々の生活の困難さを，本人の自己決定と選択に基づいた多様な サービスや資源を用いて補完していくことを目指す生活モデルへと，その枠組みが転換し ている（門屋 2001）．このパラダイム転換には，リハビリテーション実践現場への生活支 援理念の浸透が貢献したと考えられる．谷中（1996）は，生活支援に基づく援助活動を， 地域で生活する当事者が自分の生活のために主体的に動いていけるように支持することを 重要視した，当事者各々の環境や生活を整えることに力点を置いた相互援助的・補完的な 支援活動であると指摘する． 近年になって注目を集めている心理社会的リハビリテーション （PsychoSocial Rehabilitation）とは，精神に障害を持つ人達が，社会で能動的，かつ自立的な生活が出来 るようになることで生活の質を高めることを目標に，援助関係における心理的距離を意図 的に減尐させて，援助プロセスでのプログラムの立案や実行，評価などに障害者が能動的 に関与し（Tanaka 1983），日常生活上，職業上，社会・対人関係上において満足の行く生 活を送れるのに必要な自信と技能を獲得し，または回復することを目指す包括的な援助行 為である． この包括的で，ノーマライゼーションの考えに基づいたリハビリテーションの実践概念 と方法は，日本においても積極的に紹介されている．この実践モデルは利用者の個別で多 様なニーズに応えるべく，アセスメントの後に利用者個々の個別プログラムを利用者と共
参考 1 障害者自立支援法によって精神障害者通所授産施設は，就労移行支援，就労継続支援のいずれかの業務 区分を選択しなければならなくなった．就労移行支援は，一般企業への就労希望者に一定期間，就労に必 要な知識及び能力の向上に必要な訓練を行ない，就労継続支援は，一般企業などでの就労が困難な者に働 く場を提供すると共に，知識及び能力の向上のために必要な訓練を行なう．
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に作成してそれに見合うサービスを提供し，その進捗を利用者と評価しながらゴール達成 に向かうプロセスを本来的に堅持するものでなければならない．しかしながら，日本での 地域リハビリテーション実践においては，個々のサービス提供事業所での集団プログラム の提供が主流であり，個別的プログラムの作成と提供を行うことは稀である．
第２節 研究の目的と方法
本研究は，３つの構成要素を持つ．１つは，精神科病院の長期入院患者の退院を促進す る上で重要な，ソーシャルワークアプローチの概念モデルの形成を試みるという要素であ る．２つめは，在宅精神障害者に対する心理社会的リハビリテーションの提供に際して， 個別ニーズに基づいたリハビリテーションプログラムの作成を目指す実証的研究である． そして最後は，地域リハビリテーションを利用する在宅精神障害者のリハビリテーション ニーズを把握することを目的とした，量的調査研究である．以下に，それぞれの研究を行 なう上で用いた方法の概略を説明する． 本研究では，まず，退院援助アプローチの概念モデル作成にあたって，精神科病院で長 期入院患者の退院援助を行なったソーシャルワーカーで，10 年以上の実践経験者８名に対 して，長期入院患者の事例を用いてインタビュー調査を行ない，その中で述べられた退院 援助を行なう上で重要な概念や言葉のうち，共通するものにコーディングと定義づけをし た後に，それらをカテゴリー化した．その結果，それらは「アセスメント」カテゴリー，「ソ ーシャルワーカーの関わり方」カテゴリー，「援助プランニング」カテゴリー，「その他の 重要なポイント」カテゴリーに分類することができた． 次に，心理社会的リハビリテーションの個別援助プログラム作成を試みるため，精神障 害者小規模通所授産施設や精神障害者グループホーム，ホームヘルパー派遣事業所などを 運営する，ある社会福祉法人の援助スタッフを対象に選び，心理社会的リハビリテーショ ンの理念や原則，リハビリテーションモデルとプログラムなどについて，筆者より教育ト レーニングを行なった．その後，援助スタッフたちが所属するサービス提供事業所を利用 する在宅精神障害者の何人かについて，スタッフよりニーズアセスメントを実施し，それ に基づいて個別のリハビリテーションゴールの設定と，援助プログラムを作成した．なお， 本来であれば，その援助プログラムを，アセスメントを実施した利用者たちに提示して， 合意を得られた後に援助介入を行なう予定であったが，幾人かのスタッフよりプログラム
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介入を行う事の同意が得られなかったため，この研究を完了することはできなかった． 上記の研究における反省も含めて，実際に地域リハビリテーションサービスを利用して いる在宅精神障害者が，どのようなリハビリテーションニーズを持っているのかを明確に するほうが，サービス提供者にとっても利用者の個別的ニーズに応えることが可能な援助 プログラムの作成と実行が容易になると考えた．そこで，在宅精神障害者のリハビリテー ションニーズの把握を目的とした量的調査研究を実施することにした．調査は，リハビリ テーションニーズに関するアンケート調査表を用いた．この調査票は Cnaan とその同僚た ち（1988, 1989, 1990, 1992）が心理社会的リハビリテーションの主要原則を抽出する際に， リハビリテーションサービス利用者と援助実践家，そして研究者に対して実施したアンケ ート調査票をもとにした．内容を日本の状況に合わせるため，筆者以外に複数の研究者や 実践家と検討の上で，若干の修正を行なっている．また，援助者自身が調査票に記載され ているリハビリテーションサービスについてどのように考えているのか，さらにその考え は利用者のイメージと相違があるかを知るために，援助者に対しても同様の調査票に回答 をしてもらった． 調査では，筆者が教育トレーニングを行なった社会福祉法人との共同で，（財）日本社会 福祉弘済会より「平成 17 年度社会福祉助成事業」による研究助成を受けた．調査対象者は， A 県精神障害者地域生活支援センター連絡協議会と A 県 B 地区福祉作業所連絡協議会に加 盟する団体が運営する精神障害者生活支援センター９カ所と，精神障害者小規模通所授産 施設 15 ヵ所，合計 24 ヵ所の利用者メンバーと援助スタッフであった． 次に，論文の章立てについて簡単に述べる． 本論は，第１部で入院精神障害者を，そして第２部は在宅精神障害者を対象にした研究 で構成される．第１部の第１章では精神障害者に対する一般的な理解と，精神障害者のラ イフコースにおける支援の概要を述べる．第２章は，精神障害者と，その家族が置かれて いる状況にふれながら，社会的入院者の発生要因とその問題について，歴史的･制度的側面 から西欧諸国との比較を亣え解説する．そして第３章が，長期入院患者の退院援助アプロ ーチに関する実証研究である．この３つの章が，入院精神障害者についての研究となる． 第３部からは，在宅精神障害者を対象とした研究となる．まず第１章で，地域で在宅の 精神障害者の援助について大きな役割を担っている小規模通所授産施設について，その活 動の概要と活動の中心理念について述べる．また，欧米の先行研究をもとにして，精神障 害者の再発の防止と生活の質の向上に効果を持つことが立証されている心理社会的リハビ
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リテーションの理論的根拠，およびプログラム内容などについて解説する．さらに第２章 では，精神障害者福祉施設を持つ社会福祉法人のスタッフを対象とした，心理社会的リハ ビリテーションの教育プログラムの作成と実施，およびその効果について論じる．また， 利用者に対する個別的リハビリテーションプログラムの作成の試みも述べる．そして第３ 章では，施設利用者のリハビリテーションニーズを明確にするべく，アンケート票を用い た量的調査について述べる．
第３節 研究の意義
本研究論文の意義としては，以下の２点が挙げられよう．第１点は，精神科病院のソー シャルワーカーたちが社会的入院者の退院援助に取り組む上での，実践的，具体的な援助 上での示唆を提供することである．長年の施設生活で，プライバシーや地域社会とのつな がりの喪失により自尊心と自信が低下して，助けを求めない「裏側の人々（Back-Yard person）」（Gerhart 1989）を，“その気”にさせていく取り組みは長期間にわたることが多 い．しかも，単に資源紹介だけでは終わらない，個別的で親密な信頼関係を築くことが求 められる．そこでは高度の個人カウンセリング技術も必要となろう．しかもこれらの援助 活動を，例えば援助経験の浅い新人ソーシャルワーカーが行なうのは困難かもしれない． 本研究が示す退院援助アプローチの概念カテゴリーは，ベテランソーシャルワーカーたち の豊富な経験則に基づき，しかもソーシャルワーク実践理論に裏打ちされたものである． この実践的･方法論的諸概念の活用が，経験の浅いソーシャルワーカーにも社会的入院者の 退院援助をスムーズに行なうように役立つであろう． ２点目は，本研究の成果によって，精神障害者小規模通所授産施設の行なう地域リハビ リテーション実践が，これまで以上に専門的で根拠に基づいた，利用者のニーズ達成と生 活の質を高めることを目的としたソーシャルワーク実践となる可能性を持つことである． 日本の精神科医療福祉の専門領域では，精神科病院が長年に渡って精神障害者に与えた身 体面，情緒面，生活面，および人格的尊厳へのネガティブな影響から，医学モデルへの反 感と忌避がとりわけ強いように思われる．それは，「リハビリテーション」という言葉に対 しても向けられているようだ．しかし，精神科リハビリテーションの目的は疾病や障害を 克朋することよりも，『患者を元気にして家に帰し，本人が家族や地域社会と協調して生 活・機能できるようにするリハビリテーション』（林 1991；p.10）を行なうことが目的で
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ある．それは通所授産施設が，精神障害者の生活支援において目指すものと変わりは無い． 心理社会的リハビリテーションでは，例えば利用者がこれまでの自分の行動や人との関係 の持ち方を問題に感じ，それを変えたいと願えば，その妥当性した上でクライアントと目 標の設定を行なう援助スタイルを持つ．生活支援においても，利用者が行動の変容をニー ズに挙げれば，その実現のための援助が行なわれるのであり（稲沢 1999），あくまでもク ライアントのニーズ中心に展開されるスキルである．つまり，心理社会的リハビリテーシ ョンは，クライアントの持つニーズを実現するための，一連の援助行為の総称なのである． 本研究ではリハビリテーションの評価を，クライアントが地域社会で生活を維持するた めに必要なフォーマル･インフォーマルな物質的，手段的，情緒的，情報的サポートの質と 量の程度を推し量るためのものとして考える．すなわち，クライアントのニーズを出発点 に始めるリハビリテーションは，クライアント自身の能力や Strength を引き出し，高め， 生活の自律的なコントロールを可能にすることをめざす．そして，障害の程度や症状など の要因が原因で，しばしば生活上の困難に陥ってしまうクライアントに対しては，その困 難の度合いに応じた物的，手段的，情緒的なサポートを提供して，クライアントの生活の 質が低下することを防ぐ．つまり，クライアントが置かれている環境やクライアントの状 態，クライアントのニーズに応じて必要なサービスを柔軟に提供することで，クライアン トの社会生活の維持と生活の質の向上を目指すのが心理社会的リハビリテーションの本質 であろう． 地域での精神障害者の生活支援の実践家にとって，心理社会的リハビリテーションは医 療の枠内のものであり，個人の障害や欠陥の変容と克朋を目指すものであるという認識が， 支配的であるのなら，その認識が変わることが本研究論文の願いでもある
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第１部 長期入院を続ける慢性精神障害者の退院援助―なぜ慢性精神障害者は長期入 院を続けるのか？
第１章 慢性精神障害者に対する一般的理解
はじめに
第 1 章では，本論が研究の対象として論ずる慢性精神障害者について，まず慢性精神障 害とは一体どのようなものなのか，その状態像や特徴を述べることにする． 精神障害は大別すると，表１のように脳をはじめとする身体の諸臓器の障害や，薬物な どの外部物質の影響を原因とする外因性精神障害，事故や災害，近親者の死亡などの環境 の急激な変化や対人面での葛藤などの，ストレス状況への不適応を原因とする心因性精神 障害，そして，個人の内部に存在する，精神疾患を引き起こす素因や遺伝因によって引き 起こされる内因性精神障害の３つに分類される（風祭 1991）．
表01
精神疾患の分類
1.心因性精神障害
a.神経症（心身症も含む）
b.心因精神病
2.内因性（機能性）精神障害
a.精神分裂病
b.躁うつ病
c.非定型精神病、その他
3.外因性精神障害
a.脳器質性精神障害
b.症状精神病
c.薬物依存に基づく精神障害
4.異常性格
5.精神遅滞
本論文では，この多様な疾患・障害のうち，WHO（世界保健機関）作成による ICD-102 分類の F2「精神分裂病，分裂病型障害3および妄想性障害」によるものにほぼ限定して議論 を進めたい．それは，本論において研究対象とした障害者の大半が上記の F2 分類に該当す
参考 2 ICD-10 とは，世界保健機関（WHO）が作成した精神疾患の診断ガイドラインのことであり，正式な名 称は“the ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines（=「ICD-10 精神および行動の障害：臨床記述と診断ガイドライン」)”である．
3 精神分裂病という病名は，日本精神神経学会の決定によって現在は統合失調症と改名されている．
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る人たちであったためである．
第１節 慢性精神障害者とは？
１．精神障害の特徴
代表的な精神疾患である統合失調症は，外傷や脳の器質的変化によらない内因性の精神 疾患である．主として青年期に多く発症し，しばしば進行的な経過をたどって，末期には 感情の鈍磨など特有の残遺状態を残すといわれる．統合失調症の一般人口中における出現 頻度は 0.7％前後とされる（笠原 1991）． 統合失調症の病型には，「被害的，誇大的などの体系的な妄想を有し，発症年齢が比較的 遅い妄想型」，「思春期あるいは青年前期に発症し，感情や意欲の障害，および人格の荒廃 がみられる破瓜型」，「精神運動性興奮や，行動や思考が静止した状態である昏迷などが特 徴的な緊張型」，そして「幻覚や妄想などのはっきりとした症状はないが，不活発で生活の 幅が狭められ，思考内容の貧困が特徴である単純型」の４類型が主である
（Arieti 1974）． ICD-10 によれば，妄想型とは原因や動機なしに突然「狙われている』とか，見張られてい る」というような考えを思いつき，それを確信してしまう病型のことで，通常は幻覚，と りわけ幻聴を伴う．妄想は，その内容によって関係妄想，被害妄想，嫉妬妄想，誇大妄想 などに分けられる．破瓜型は感情の平板化と意欲の低下が特徴的で，思考が解体しており， 感情の鈍磨や自閉傾向が緩徐に進行する．一般的に予後は悪い．緊張型は意志発動性が極 端に亢進する緊張病性興奮や，意志発動性が極端に低下して，意識は清明だが行動は停止 する緊張病性昏迷，そして拒絶や常同，衒奇症などの独特の症状を示すが，回復は早くほ ぼ寛解する．単純型は，妄想や幻覚などの陽性症状はあまり目立たず，陰性症状が中心の 病型だが，人格レベルの低下は破瓜型よりも軽度である． 統合失調症の症状には知覚障害，思考障害，感情・意欲の障害，自我の障害などがある． 知覚障害の幻覚には幻視，幻聴，体感幻覚（身体の奇怪な感覚）が含まれるが，統合失調 症では幻聴が多くみられる．その内容は自分に対する悪口やうわさ，命令などが多い．感 情・意欲の障害としては，自発性や意欲が低下した無為自閉状態，周囲の物事に無関心に なって感情が平板化する感情鈍磨状態，相反する感情を同一対象に対して同時に持つ両価 感情などがある．思考障害には，思考内容の障害としての被害・誇大・注察などの妄想や， 思路の障害である，話に脈絡やまとまりが無くなる連合弛緩，話の内容がばらばらで理解 不能な滅裂思考などがある．自我の障害では自己と外界との境界が曖昧になる．能動性の
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部分では離人感，させられ体験，自生思考（勝手に考えが浮かぶ），思考奪取，思考吹入， 思考干渉（考えが操られる）などの障害が生じ，外界や他人に対する意識の部分では，考 想察知や考想伝播などの障害が生じる． 上記のような様々な症状は，「陽性症状」と「陰性症状」の 2 つに大きく分類される．陽 性症状とは，幻覚や妄想，滅裂思考，緊張病様状態，奇異な言動など，客観的に見て明ら かに異常と判断できる状態をいい，陰性症状とは感情鈍磨無気力，周囲への無関心や自閉， 自発性の低下など，精神機能が減衰した状態をいう（大橋 2002）．
２．慢性疾患モデルから捉えた精神障害 精神障害の代表的な疾病である統合失調症は，治癒が難しいだけでなく，再発と病状悪 化のリスクも高い慢性疾患である．慢性疾患とは『急激な症状は示さないが，長引いてな かなか治らない病気の性質』（金田一・柴田・山田その他 1992；p.1230）を持ち，『不治で はあるが，すぐ生命が問題になるわけでなく，患者に苦痛を与えながら慢性に経過する』（川 上 1973；p.6）疾病として定義される． その他の慢性疾患の典型的なものとしては，ガンや心臓及び血管に関するすべての病気， 喘息や肺の慢性的障害，糖尿病やリウマチ性疾患などがある．共通する特性は，多くの人々 を長期間にわたって（あるいは死ぬまで）苦しめ，幾日にも及ぶ入院やコストの高い医療 費などによって，ヘルスケアシステムに大きな影響を与え，高い死亡率に至るということ である．また，死には直結しない疾患であっても個人の QOL（Quality of Life）に大きな 影響を与える．もちろん同じ病気であっても，その原因や経過，そして終結には個々人に よって違いがあるが，総じて障害の状態は不安定であり，ほぼ全員が病状悪化のエピソー ドを持ち，障害を進行させるような要因を持つことによって，状態像は何回も変化する （Maes, Leventhal & Ridder 1996）．統合失調症をはじめとする精神病も，致死的という 点では異なるが，特性に関してはこの例に漏れない．そこで次に，慢性疾患による障害と 不利に関して概念化を試みる． ２．１ 慢性疾患の概念モデル 疾病とは，原因はさまざま異なるものの，いずれにせよ身体面と精神面への侵襲性を 持つ．そして，その侵襲に対して行われる医学的治療行為（治療過程）によって疾病の程 度は，治癒・寛解・不治・増悪の４つのレベルに分けられると考える．これらを日本語辞
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典の大辞泉（小学館 1998）で調べてみると，治癒とは「病気やけがが治ること」，寛解と は「病気の症状が，一時的あるいは継続的に軽減した状態．または見かけ上消滅した状態」， 不治は「病気が治らないこと」，そして増悪は「病状などがさらに悪化すること」とある． 本論では先に示した「慢性」の定義（長引いてなかなか治らない病気の性質）に従って， この４つのレベルのうちの寛解・不治・増悪の３レベルを「慢性化」と位置づけ，そして， 程度の差はあるものの，この慢性化に伴って身体的・精神的な機能不全が固定化した状態 を「障害」と捉える（図１）．
図0１
慢性疾患の概念モデル
省略
２．２ 疾患と障害の構造 疾患と障害および不利の構造を説明するものには，1980 年に WHO（世界保健機構）が 公表した国際疾病分類（International Classification of Diseases；ICIDH）がある．ICIDH では，疾患による機能・形態障害と，それに伴う能力障害，そしてこれらの複合的産物と しての社会的不利とをモデル化した（図２）．
図02
疾患Disease→機能形態障害Impairiment→能力障害Disability→社会的不利Handicap
さらに WHO は，2000 年に国際障害分類第２版（ICIDH-2）を作成する．ICIDH では， 疾患に起因する障害によって社会的不利が生じるプロセスを連続的・不可避的に捉えてい た．しかし改訂版では，「身体機能と構造」，「活動」そして「参加」の３つの次元を中心に 据え，これらに影響を及ぼす要素として「健康状態」，そして「環境因子」および「個人因 子」を配置した．これによって，障害者の社会的不利が固定的ではなく，個人資源や環境 資源の存在や程度によって可変的であることを説明した（図３）．
図03 ICIDHで示した障害構造モデル
Health Condition健康状態
Disorder/Diseaseｈ変調／病気
Body Function ＆ Structure 身体機能と構造
Activity Participation 活動 参加
Enviroment factors Personal factors
（出典：WHO 2000 ICIDH-2＝柏木（2001）「障害および障害者」『精神保健福祉論』p.44 より抜粋） また ICIDH とは別に，上田（1996）は疾患から社会的不利へと至るプロセスとともに， 疾患によって不利をこうむる障害者自身の意識やネガティブな感情を障害構造の中に位置 付けることによって，事実としての客観的障害と，体験としての主観的障害の２つの次元 による障害構造モデルを提案した（図４）．
図04省略
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本論では，上田が提案する，疾患が及ぼす「社会的不利」と，主観的障害である「体験 としての障害」の構造に注目し，以下の項においてその構造内容の具体的な検討を行なう． ３．不利の構造 不利とは，機能障害や能力低下の結果としてその個人に生じた不利益（Disadvantage） であって，その個人にとって（年齢，性別，社会文化的因子からみて）正常な役割を果た すことが制限されたり妨げられたりすることと定義される（厚生省 1984）．そして不利の 具体的な項目として、①オリエンテーションに関する社会的不利，②身体の自立に関する 社会的不利，③移動性に関する社会的不利，④作業上の社会的不利，⑤社会統合の社会的 不利，⑥経済的自立における社会的不利，⑦その他の社会的不利に分類される． 児島（1977）は，重症の疾病や長期間の療養生活を要する疾病，障害を残すような疾病 などを罹患することによって顕在化する社会問題を，医療社会問題と命名した．この医療 社会問題は以下の５項目で構成される． ①医療費問題：保険や公費負担で保障されない自己負担分，立て替え，差額の支払い困 難など． ②生活問題：療養のため長期にわたって労働不能で，収入が中断または減尐して生活問 題が生起した場合．子供の養育困難．住宅問題や付き添い看護の問題など． ③介護問題：自立的に日常生活ができない病人や障害者の介護が困難な問題など． ④職業問題：疾病が長びく，あるいは障害を残して治癒した場合など，退職，復職困難， 転職，求職など． ⑤教育問題：疾病や障害のため，教育が遅れる，教育が受けられないなどの問題． 児島の定義によるこれらの問題は，疾病起因による社会的不利と捉えることができる． また不利には，上田（1996）が「体験としての障害」として指摘した，障害を得た個人 が感じる情緒的不利も含まれる．この情緒的不利は，疾病の違いに関わらず共通して生じ る．精神疾患である統合失調症を罹患した患者は，情緒面において緊張が強く（Liberman 1993a；松井 1998），自閉的で（Liberman 1993a；百渓 1991；松井 1998）強い孤立感を抱 き（Liberman 1993a；坪上 1978；藤沢 1982），不安と抑うつ感が高くて（Liberman 1993a； 松井 1998；藤沢 1982），深い悲しみ（Liberman 1993a）と絶望感を抱き（藤沢 1982），意 欲や自発性が低下する（松井 1998；秋元・上田 1990）．同じく精神疾患にカテゴリー化さ
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れるアルコール依存症患者は，自責の念（信田 2000）と絶望感を抱え（今道 1991），孤立 感が強くて抑うつ的である（大原・本間・宮里他 1979）．内臓疾患患者でみると，インス リン依存型糖尿病患者は深い悲しみと死への恐怖，不安，抑うつ感情を持ち，心筋梗塞の 患者は強い不安と抑うつ感情，そして喘息患者も不安と抑うつを感じ，ガン患者は，混乱， 不安，悲嘆，絶望などを示す，と指摘されている（Maes, Leventhal, Ridder 1996）．さら に，脳血管障害の患者の強い不安感も報告されている（斉田 1989）． これらの慢性疾患は，児島（1977）が指摘するように医療費問題や生活問題，介護問題 や職業問題など，引き続く諸問題を引き起こしがちである．すなわち，作業能力の低下に よる失業（Liberman 1993a），復職困難や医療費などの経済的負担や介護上の問題，家族内 での役割変更や役割遂行の困難，あるいはライフコースの変更（斉田 1989），就労の不能 および社会的活動の抑制（Maes, Leventhal & Ridder 1996）など，さまざまな社会的不利 を顕在化させる（表２）．
表02省略
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４．慢性疾患に共通する特徴 ４．１ 障害の受容が困難 慢性疾患には，不利だけでなく他にもいくつかの共通する特徴がある．1 点目は疾患や障 害の受容が困難なことである．疾病が持つ社会的位置付けとしては，病気の罹患そのもの が社会的に制度化された役割遂行からの逸脱行動であるとする Persons4の「病人役割」概 念や，逸脱というラベルが，そのラベルを付与する医療者と付与される当事者，そしてそ のラベルを評価し，価値を付ける一般的オーディエンスという三者間の社会的相互作用に よって創出されるとする Freidson5のラベリング理論がある（進藤 1990）．この社会的免責 やラベルは，患者にとっては必ずしも恩恵とはならない（砂原 1983）．疾病が難治性で闘 病が長びき，致死性の高い疾病，あるいは社会的偏見の強い種類のものであればあるほど， その受容も困難となる．たとえば精神病に罹患した患者は，近世日本にあっては門前払い 刑の無宿人や病人，酒乱者などの公的な収容施設である非人溜に収容される対象だった（富 田 1992）．またヨーロッパ諸国では，中世から近世にかけて精神障害者が魔女狩りの対象 となり（中井 1982），あるいは阿呆船の積み荷としてある都市から他の都市へと送られる か，もしくは都市の城門のところで監禁され，「外部の内側におかれているし，逆に内部の 外側におかれてもいる」（Foucault 1972；p.28）存在であった．すなわち精神病に罹るこ とは，その個人の身分を決定する烙印ともなり得るため，罹患を受け入れることへの抵抗 は強い． 筆者は長年アルコール依存症患者の支援に携わってきた経験を持ち，その特性を理解で きる立場にあったため，アルコール依存症の例を用いたい． アルコール依存症もまた，偏見の多い慢性疾患である．それは一般社会でのみならず， アルコール依存症患者を治療する専門医療機関の看護職者においても同様である．大川と 竹本（1985）は，アルコール依存症専門病院に勤務する看護者の，患者に対する意識調査 をおこなった結果，20 名の調査対象者のうち，「酒癖が悪い，ぐうたらである，暴力をふる う人」と回答した者が９名，「病気であるという認識がない」と回答した者が６名いたと報 告している．アルコール依存症はアルコールに関して自らを律する能力の喪失（窪田 2004） を本態とする疾病であるが，患者は先の偏見の回避のためだけでなく，飲酒による報酬効 果を喪失することへの反発から，ラベルの付与を様々な理由付けや言い訳によってなんと
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か回避しようとする．それが否認であり，アルコール依存症治療ではこの否認を取り除く ために，アルコール関連問題の明確化と自己洞察（埴生 1985）と，新しい生き方への方向 付けが重要となる（大津 1984）． このような，疾病や障害への直面と，その事実の受容の難しさについて，Ross（1971） はガン患者の死の受容プロセスを，＜否認―怒り―取引―抑うつ―受容＞とモデル化し， また上田（1996）は，＜ショック―否認―混乱―解決への努力―受容＞の各段階のプロセ スを示すことで明らかにしている． ４．２ 再発の可能性 慢性疾患に共通する 2 点目は，再発の可能性が常にあることである．統合失調症では， 妄想や幻聴などの精神症状沈静と再発防止のために向精神薬を継続的に朋用することが求 められる．また，ストレスに弱くて些細なことから自尊心を傷付けられることをきっかけ に，再発につながりやすく（遠藤 1994），再発を繰り返すごとに治療に反応しなくなり， 社会的機能が荒廃するといわれる（斉藤・西條 1998）．そのため，症状が安定した状態を 維持するためには薬物療法を持続することが欠かせない．薬物療法の重要性については， 薬物を中断した場合の２年以内の再発率が 75％に達するという報告や（斉藤・西條 1998）， 初回精神病エピソード後の１年間での再発率は 15～30％，２年間での再発率が 30～60％で あるが，投薬中断の場合は１カ月当たり約 10％の割合で再発し，一方，投薬を受けている 場合はこれが 1/2 から 1/10 に減尐するという報告（Aitchison, Meeham, Murray 1999）か らも明らかである．そこで統合失調症の再発と再入院の防止には，薬物 Compliance（遵守 性）の向上と朋薬の管理が必要となる．Non-Compliance のリスクファクターとしては，病 気の否認，医師－患者間での関係の乏しさ，治療への誤解などがあげられるが，薬物の副 作用も無視はできない．主な副作用としては，錐体外路系副作用であるパーキンソン症候 群6，ジストニア7，ジスキネジア8，アカシジア9などがあり，その他，体重増加や記憶障害， 集中困難や性機能障害などの副作用もある．これらの副作用は患者にとって不快な体験で， 社会・日常生活上での障害となり，家族や友人にとって見るに堪えないばかりか，社会的
参考 6 運動減退，筋強剛，振戦が 3 主徴である．
7 筋肉が持続的に収縮する不随意運動で，多くは頭頚の筋肉に起こり，ゆがみ，ねじれ，反復的な運動や 異常な姿勢の原因となる．
8 異常な不随意運動で，特に口や顔面に起きる．
9 落ち着きのない不快な内的感覚で，体のあちこちを動かさずにはおれず，立っている時には全身を揺ら したり，じっと座っていることができなかったりする．
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差別の解消を妨げるものにもなり得る（Aitchison, Meeham, Murray 1999）． ストレス耐性の弱さと再発との関連については，Zubin と Spring による「統合失調症エ ピソードは個体が持つ脆弱性と，それに特異に働くストレッサーとの相互作用により発症 する」という考え方が有力である．Zubin はその脆弱性について，生態学，発達，学習，遺 伝，内部環境，神経生理の領域の相互作用によって，分裂病エピソードの脆弱性が形成さ れると仮説化し，その結果，①脆弱性を持つ個体に十分なストレッサーが加わった時に分 裂病エピソードが現れる，②大半のエピソードは一過性に経過して回復する，③たとえ回 復しても次のエピソードへの脆弱性を残す，と定義した（佐藤・吉田・沼知 2000）．ここ でいうストレス脆弱性とは生物学的な傷つきやすさのことであり，その程度は個々人によ って異なるものの，大きくは遺伝的要因と発達上の要因によって決定される．そして，こ のような脆弱性を持つ個人にネガティブな影響を与える，環境的・偶発的出来事としての ストレッサーへの対処が再発の予防にとって重要な要素となる．対処技術はストレスの減 尐を可能にし，適応を高め，ストレッサーのネガティブな効果を最小化し，ストレスによ る影響の持続を軽減するが，それらの対処技術にはソーシャルスキルや問題解決技術，そ して日常生活技術や基本的なセルフケア技術などが含まれる（Bellack 1989）． 統合失調症患者の再発要因に，家族の感情表出（EE；Emotional express）のレベルが関 与していることが明らかになっている．EE は家族成員と統合失調症の身内との間でのコミ ュニケーションのスタイルを反映する構成要素で，患者に対する批判的なコメントや敵意 のレベルが高く，または患者との相互関係の中で過剰に干渉的で子供扱いをするコメント が高い家族が High EE として評価される（Bellack 1989）．大島（1991）は，Leff & Vaughn （1976）が行なった High EE 家族と Low EE 家族での再発率の比較研究を紹介している．研 究結果は，High EE の家族環境下での統合失調症患者の９ヶ月後の再発率が，Low EE に比 べて 40％ほど高くなり，そして High EE の家族の場合，再発率に影響しているのは，患者 と家族の直接的対面時間の長さと朋薬の有無であったことを示した．続けて大島（1993） は，家族が High EE を生み出す条件として，
①High EE は，慢性疾患患者を身内に抱えたことに伴う一般的な情緒的反応で，一種の対 処スタイル．
②High EE は，病気や症状，治療法，社会資源，対処資源に関する知識・情報の不足によ ってもたらされる．
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.....
４．３ 疾病のセルフコントロールの必要性 慢性疾患の３点目の共通点は，患者自身に再発防止のための疾病のセルフコントロール が求められることである．セルフコントロールの典型は朋薬の遵守であるが，この点につ いては疾病や障害の受容レベルや，疾病についての知識との関連が要素となる．患者が「自 分は違う」，または「自分はそこまでいっていない」と疾病を否認すれば，治療継続は困難 になるし，「退院したから病気は治った」とか，「薬にいつまでも頼っていてはいけない」 というような疾病に関する正しい知識や治療の方法についての情報が不足していれば，そ れは再発に結び付く．たとえ疾病受容や朋薬遵守性が保たれてでさえも，統合失調症患者 が向精神薬の副作用にもかかわらず朋薬を続けることや，糖尿病患者が血糖値を安定させ
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るために，インスリンの自己注射を続け，厳格な食事制限を行なうことには困難が伴う． また慢性疾患では，再発防止のためにそれまで個人が維持してきた生活スタイルの変更 を求められることも尐なくない．統合失調症患者は，社会的引きこもりや昼夜逆転による 生活リズムの乱れ，それに伴う不規則・不十分な食事や睡眠，朋薬が再発を招きやすい． そのため，日中はデイケアや作業所でのリハビリテーションプログラムに参加し，あるい は就労活動に取り組むなど，生活時間や生活行動を構造化する必要がある．
このようにして生活における予測の感覚を持てるようになると，症状や不快な感覚があ っても自分たちの生活に安心でき，コントロールできると感じるようになる（Allness & Knoedler 2001）．アルコール依存症患者は，長年の飲酒習慣をやめ，一杯のアルコールに 手を出さないようにするために，毎夜地域のどこかで開かれているセルフヘルプグループ のミーティングへの出席を習慣化することが求められる．しかし，もしもこれらのセルフ コントロールが上手くいかず，病状を悪化させる原因となる身体的・精神的なストレス負 荷がかかった場合には，再発と疾病の重症化によって一層の不利が生じることとなる．
５．生活スタイルや生活構造の再構成 再発を防ぐため，慢性疾患に罹患した障害者に求められるセルフコントロールは，それ までの生活スタイルや生活構造から，疾病に合わせたそれへの組み換えを含む．つまり病 気によって損なわれた，あるいは低下した能力に合わせた生活スタイルや構造に変更し， それを維持することによって再発を防ぐのである（図５）．しかし，個人に残った“健康な 部分”に合わせて生活スタイルを変更していくのは容易なことではない．それは患者に対 して，通院や治療に要する時間的・費用的コストや，再発リスクを防ぐための離職や転職 などのキャリアの変更，それに伴う収入的コストなどを求める可能性があるからである． また，患者自身が生活スタイルの変更に否定的な反応を示すことも考えられる．たとえば， 高血糖の管理を必要とする糖尿病患者が，ダイエットよりもパーティのホスト役を務める ことのほうが重要と考えるかもしれないのである（Maes, Leventhal, Ridder 1996）． 加えて重要なことは，社会の労働能力や社会的活動性，役割機能のレベルにおける一般 的価値観と，障害者がその障害に合わせて生活構造を再構成する上での，障害者の価値観 とに不一致が生じる可能性があることである．一般的価値観が市場中心主義にあると仮定 すれば，そこでの価値観は，個人が市場で何らかの生産過程に関与するという役割機能が 重要視され，その機能の如何によって個人に対する評価が決定される．その価値観のもと
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での医療の役割は，病気でいったん低下した個人の労働力を，その原因となった欠陥や病 理，疾病を除去・改善することによって，患者を一般的価値観に見合う状態に変容させて 市場に戻すことにある．そしてその価値観の中では，変容に失敗した慢性疾患患者や障害 者にはネガティブな社会的評価が下され，結果として障害者自身の自己尊重を損なうこと になる（稲沢 1999）
しかも厄介なことに，この一般的価値観は強大で，障害者自身やその家族，そして治療 者を含む関係者全体に大きな影響力を持つ．そのため，「仕事をして一人前」であるとか， 「いつまでも薬に頼るな」などのメッセージを伝えられることが尐なくない．しかし，慢 性疾患患者や障害者にとって重要な価値とは，残された健康的な部分に合わせた生活スタ イルを尊重して再発を防ぎ，その中で個人の生活の質を高めていくことにある．すなわち 障害者が自己尊重を回復させるためには，市場における生産性中心の価値観から，障害者 の生活スタイルを尊重し，その個人に合わせて価値観を転換させていく周囲の理解と努力 が必要となる．併せて，疾病や障害によって損なわれた能力部分に対する補完的・補充的 サポートとして物的・制度的支援や情緒的支援を行ない，疾病や障害による不利が個人の 生活と健康を脅かさないようにすることが，障害者の自己尊重を維持し，高める要素であ ろう．
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第２節 精神障害者のライフコースとそれを支える支援者 １．精神障害者のたどるライフコース ここで，精神障害者のたどるライフコースを概観してみたい．精神障害者のライフコー スの第一段階は，医師による精神疾患の診断と同時に始まる治療である．治療法がその病 状の程度によって外来治療と入院治療とに区分されるのは，他の疾患と同様である．通常 入院治療は，病状が改善して社会生活の維持・遂行が可能と判断されると外来治療へと移 行するが，患者によっては，入院が長期にわたって遷延することも稀ではない．入院を長 期化に導く退院阻害要因としては，①社会的要因：精神障害者などの「異端者や社会的不 安分子の排除・分離収容という社会防衛的な要請」（大島 1988；p.8），②疾病的要因：病 状の不安定，③制度的要因：退院後の住居確保を保障し，日常生活を支える制度の不足， ④環境的要因：退院に対する家族の反対，家族自身の患者に対するサポート機能の不足， 退院後の生活サポートを行なう人的資源の不足，⑤心理的要因：患者自身の環境変化への 不安や現実認識の乏しさ，退院意欲の乏しさなどが挙げられる（鹿野・原・吉原他 2003）． 一方，診断当初から外来治療を開始した患者や，あるいは入院したのちに外来治療に移行 した患者であっても，前節で述べたように朋薬の自己管理や，障害に合わせた生活スタイ ルの維持，そして日常生活上のストレス対処などが不具合であった場合，症状の再燃や悪 化によって再入院に至ることがある．
２．医療・生活局面における支援者 精神障害者の医療局面と地域生活局面の両方に対して援助を行なう支援者として，ソー シャルワーカーが存在する．医療局面における援助のモデルとしては，厚生省（1988）に よる「医療ソーシャルワーカー業務指針」がある．そこには（1）経済的問題の解決，調整 援助；入院，入院外を問わず，患者が医療費，生活費に困っている場合に，保険，福祉等 関係諸制度を活用できるように援助する，（2）療養中の心理的・社会的問題の解決，調整 援助；入院，入院外を問わず，生活と傷病の状況から生じる心理的・社会的問題の予防や 早期の対応を行なうため，これらの諸問題を予測し，相談に応じ，解決に必要な援助を行 なう，（3）受診，受療援助；入院，入院外を問わず，生活と傷病の状況に適切に対応した 医療の受け方や，診断・治療内容を患者が拒否，あるいは患者・家族に診断や治療内容に 不安のある場合に，その理由となっている心理的・社会的問題や状況について解決を援助
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する，（4）退院（社会復帰）援助；生活と傷病や障害の状況から退院・退所に伴い生じる 経済的・心理的・社会的問題の予防や早期の対応を行なうため，これらの諸問題を予測し， 相談に応じ，解決，調整に必要な援助を行なう，（5）地域活動；関係機関，関係職種と連 携し，地域の保健医療システムづくりに参画する，という５点の項目が示されている．こ れらの基本的業務には，患者の就労・労働場面における，雇い主や同僚との関係の改善調 整，転職や復職，再就職に関しての助言援助，住宅の維持・確保のために必要な援助，就 学・復学に向けた調整援助や，傷病や障害，療養によって生じる家族関係の葛藤などの問 題への調整や対応も含まれる（高橋・寺谷 1986；佐藤 2001）．
３．生活局面における支援内容 ソーシャルワーカーによる地域生活局面での援助としては，（1）在宅ケア；面接での相 談，24 時間電話相談，精神障害者のニーズ調整とサービスコーディネート，ホームヘルプ サービスの開拓，危機的状況への対応，（2）グループホームや共同作業所の運営と利用者 支援，（3）デイサービス・イブニングサービス；給食や入浴のサービス，（4）余暇サービ ス；日中の居場所や憩いの場の提供，社亣的なイベント（コンサート，パーティなど）の 開催，などが挙げられる（谷中 1996）． また近年では，「再入院の危険性の高い退院患者に対して，包括的で現実に根ざした治療 を提供する．その治療はクライアントの職業的，社会的で自立的な生活技術を強化するよ うにデザインされ，クライアントの再発回避を助け，クライアントが社会の一員として貢 献するようにする」（Dincin & Witheridge 1982；p.643）ことを目的とした地域ケアモデ ルが注目されている．それは ACT（Assertive Community Treatment）と呼ばれるもので ある．ACT の活動は，①症状管理を伴う直接援助：医療面では 24 時間の緊急利用や短期入 院が可能，②優れて援助的な環境：上質な居住環境，基本的ニーズの充足とソーシャルサ ポート，家族や地域メンバーへの教育とサポート，③手段的機能による直接援助：仕事， 社会，日常生活活動における援助，を柱とする．この援助モデルの特徴は（1）慢性的で再 発のリスクの高い精神障害者に多様な物的（食糧・衣料・シェルターなど），心理的，社会 的サービスを配達，（2）同じスタッフが，クライアントが必要とする限り何年にもわたっ てサービスを提供：スタッフ―クライアント間の長期の信頼関係を可能にし，長期間の地 域ケアを促進，（3）クライアントの住まう環境で大半のサービスを提供；積極的なアウト リーチによって，クライアントがサービス提供機関や施設に来るのを期待するよりもむし
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ろ，サービスをクライアントに持っていく，（４）継続的なケアと積極的な継続的チームア
プローチの４点である．
また，ACT によって行われる援助サービスには，クライアントが地域生活を送るために
必要な対処技術（公共亣通機関の利用，簡単な食事の用意，生活費の使い方など）を身に
付けるための取り組みや，地域生活に留まって，頑張り通すためのクライアントの動機を
励ますサポート，そしてクライアントを積極的に援助プログラムに巻き込み，プログラム
からのドロップアウトを防ぐために積極的にアウトリーチを行なっていく準備性も含まれ
る（Stein & Test 1980；Test, Knoedler, Allness et al 1991）．
４．退院援助および生活援助のモデル
このような精神障害者に対するソーシャルワーカーの援助行為を，医療局面における入
院中の精神障害者の退院援助と，地域局面における生活援助の２つに大別してモデル化し
たものが図６である．
モデルでは，縦軸が時間軸，横軸をコミュニティ統合軸と規定した．時間軸は上から下
に向かうに従って，精神障害者がそれぞれの局面で生活する時間の長さを示し，コミュニ
ティ統合軸は左から右に向かうほど地域での役割や対人交流など，社会生活機能のレベル
が大きいことを示す．そして，病院生活から地域生活へとまさに移行しようとする際の段
階，地域からすれば病状の悪化のために障害者の生活の維持が困難となり，入院を決断せ
ざるを得ない際の段階を端境期と設定した．治療の濃密さを示す医療レベルは入院局面の
方が高く，逆に障害者の地域生活を援助する生活支援レベルは地域局面の方が高い．そし
て，地域生活を通じて障害者が必要とする福祉ニーズや医療ニーズを発見し，それらのサ
ービスが有効に作用するように調整し，障害者にサービスを調達して障害者の生活の質を
高める役割を果たす機能をケアマネジメントとした．
入院局面では，ソーシャルワーカーは患者の症状が活発な急性期を脱した段階から，退院
と地域移行に向けての援助を始めるが，モデルでは援助対象となる入院患者のうち，入院
期間 1 年未満を短期入院者群，１年以上５年未満を長期入院予備群，そして５年以上を長
期入院者群として分類した．近年の精神科病院では短期入院者群と長期入院者群との二極
分化が著しい傾向にある．国立精神神経センター精神保健研究所（2008）の「平成 18 年度
精神保健福祉資料集計表」によれば，平成 18 年６月の１ヶ月間を対象に，全都道府県と政
令市の精神科入院医療機関に対して行なった調査では，
34頁
退入院期間が１年未満の患者の６月院者は，全退院者 31,059 人中 26,901 人（86.6％）を占め，入院期間１年以上５年未満
の 2,738 人を加えると，全体の 95.4％に及んだ
10．
図６．退院援助と地域生活援助の概念図
省略
この結果から，短期入院者群ほど退院援助に対する反応が良好で退院可能性が高いが，
入院期間が中期に向かうと退院援助への反応が鈍くなって，長期入院予備群を形成する．
そして入院が長期化するほど退院可能性が低くなるといえる．これを退院援助に向けた積
極性のレベルに置き換えると，短期入院者は地域移行に向けての反応が良い分，援助レベ
ルは低くて済むが，入院が長期に向かうほど積極性レベルを強化する必要があると考えら
れる．
地域局面では，医療機関や地域生活支援センター，通所授産施設などのサービス提供機
関のソーシャルワーカーが，精神障害者が地域生活を維持し，生活の質を高める援助を行 なう．
10 退院には死亡退院，他科への転院，生活施設への入所による退院を含む
35頁
精神障害者にとって再発の可能性は，地域生活を送った期間の長短に関わらず等し
く存在する．しかし通常，退院後の地域での生活経験が長い者ほど，日常生活技術や対人
交流技術などのソーシャルスキルや問題対処技術が向上し，ソーシャルサポートも拡大す
るため，再入院のリスクは低下して地域生活の維持可能性が高くなると考えられる．した
がって退院１年未満者が最も再入院リスクが高く，地域生活の維持可能性は低いため，彼
らが地域生活を維持できるよう援助者による濃密な生活支援が必要となる．
その生活支援の方法であるケアマネジメントは，地域生活を送る精神障害者の生活上の
ニーズ発見やニーズ変化に対応するため，アセスメントとそれに基づいた援助計画のプラ
ンニング，援助の実施と援助の進捗状況のモニタリング，そして援助効果のエバリュエー
ションという一連のプロセスで構成されており（高橋・大島 1999；古屋 2001；門屋 2001），evaluation. 事後評価。 介護サービス利用の終了時などに今までの過程や効果を判定し、欠点や今後の改善点をサービス提供者と介護サービス利用者がともに検討することをいいます。
障害者の地域生活を通じて実施される．このケアマネジメントが最も集中的に行われるの
が端境期であると考える．入院局面においては，精神障害者が地域で生活を再開するにあ
たって，生活維持が可能な生活技術や生活サポートの確保にむけた濃厚な支援を要する．
そして地域局面にあっては，病状の悪化や生活困難が精神障害者を再入院に向かわせるこ
とを防ぐ，そのための総合的な支援が，ケアマネジメントというプロセスを通じて行われ
るのが端境期であろう．
しかしながら，端境期の重視は社会的入院予備軍である中期入院者や，社会的入院を続
ける長期入院者の退院援助と，地域移行に向けた努力を軽んじるものではない．中期・長
期入院者に対する援助は，彼らが病院と地域社会との端境期に到達することを目指して行
われるものである．また一方，５年間以上安定して地域社会で暮らす障害者であっても，
疾病という困難に加えて，加齢というライフコース上の不可避的な事態に直面していく．
その際に，高齢精神障害者というカテゴリー内での新たな生活ニーズが生じ，それに向け
た援助が必要となる可能性は高い．
精神障害者のライフコースにおいて，再発のリスクは常にあり，それを防ぐために医療
との関わりが不可分であることは明らかである．障害者の生活の質を高める上では，地域
生活の中での再発や再入院のリスクをできる限り低減させることが重要であろう．
36頁
者の退院援助と、地域生活のニーズ実現に向けた援
助の二軸を中心に」 】
大橋 定明
関西学院大学
12頁
序章 精神科病院長期入院者の状況と精神障害者地域リハビリテーションの動向
第１節 精神障害者をめぐる近年の動向
近年，精神障害者を巡って２つの流れがある．１つは，病状が安定しているにも関わら
ず，退院後の受け入れ条件が整わないために，精神科病院に５年以上の長期入院を余儀な
くされている「社会的入院者」の解消に向けた動きである．社会的入院者は，1982 年の厚生省（当時）による精神衛生実態調査で約７万人と推定されており，1995 年にはその解消
に向けた政策的取り組みとして「障害者プラン～ノーマライゼーション７ヵ年戦略」が策
定された．障害者プランでは，社会的入院者の退院後の地域での受け皿として，生活訓練
施設や通所授産施設，グループホームなどについて 2002 年までの設置目標数が掲げられて
いたが，2002 年度の厚生労働省調査でも，全国の精神科病院に入院を続けている社会的入
院者数は依然として約７万人と推計されている．したがって，社会的入院の解消は引き続
き重要な政策的課題となっている．
社会的入院者に対するいくつかの調査では，退院阻害要因として患者の退院意欲の乏し
さと環境変化への不安，そして現実認識の甘さがあったとして（大阪府・大阪市 2002），
退院意欲引き出しへの取り組みの重要性を指摘している（東京都地方精神保健福祉審議会
2003）．いくつかの実践報告では，地域の退院支援スタッフが精神科病院に赴いて社会的入
院者との同伴外出を行ない，地域の社会資源や支援スタッフを紹介することによって，長
期入院患者の退院に向けて一定の効果があったとする（大阪府 2004）．しかし，精神科病
院に所属するソーシャルワーカーたちが，その日常業務の中で社会的入院者の退院援助に
取り組む上での理論的・方法論的枠組みを構築するには至っていない．
精神障害者を取り巻くもう１つの大きな流れは，在宅精神障害者に対する地域リハビリ
テーションの積極的な推進である．これまでの精神障害者地域リハビリテーションは，精
神科医療機関の運営する精神科デイケアや，民間企業で職業訓練を行なう社会適応訓練事
業，そして精神障害者小規模通所授産施設（精神障害者共同作業所）などが主要な担い手
であった．とりわけ小規模通所授産施設は，精神障害者家族会や民間団体を主な設立主体
に発展してきた（住友 2000）．通所授産施設は 1995 年以降，全国で毎年 100 カ所以上の
増加を続けており，地域で生活している精神障害者の中心的な行き場所，居場所としての
役割を果たしている（渡嘉敶 1998）
１３頁
2005 年，身体障害・知的障害・精神障害の３障害を一元化した障害者自立支援法1が成立 した．国が 2006 年に示した障害福祉計画基本指針では，2011 年までに精神科デイケアを 除く小規模通所授産施設など，日中活動系のサービスを利用する精神障害者を，2005 年の 30 万人から 47 万人へと増やす数値目標が示されている（全国精神障害者家族会連合会 2006）．また小規模通所授産施設は，精神科病院を退院した長期入院患者の地域での受け皿 として，退院援助を主に担うソーシャルワーカーの多くから期待されているが（大橋 2006）， 今後はこれまでの日中の活動場所の役割に加えて，就労のための訓練施設としての役割も 強く期待されている． 精神障害者の地域リハビリテーションは，疾病や障害，病理や問題に焦点を当て，専門 家が主体となって障害者の教育・訓練を行なう医学モデルから，疾病や障害などの持続的 で慢性的な問題を抱えた人々の生活の困難さを，本人の自己決定と選択に基づいた多様な サービスや資源を用いて補完していくことを目指す生活モデルへと，その枠組みが転換し ている（門屋 2001）．このパラダイム転換には，リハビリテーション実践現場への生活支 援理念の浸透が貢献したと考えられる．谷中（1996）は，生活支援に基づく援助活動を， 地域で生活する当事者が自分の生活のために主体的に動いていけるように支持することを 重要視した，当事者各々の環境や生活を整えることに力点を置いた相互援助的・補完的な 支援活動であると指摘する． 近年になって注目を集めている心理社会的リハビリテーション （PsychoSocial Rehabilitation）とは，精神に障害を持つ人達が，社会で能動的，かつ自立的な生活が出来 るようになることで生活の質を高めることを目標に，援助関係における心理的距離を意図 的に減尐させて，援助プロセスでのプログラムの立案や実行，評価などに障害者が能動的 に関与し（Tanaka 1983），日常生活上，職業上，社会・対人関係上において満足の行く生 活を送れるのに必要な自信と技能を獲得し，または回復することを目指す包括的な援助行 為である． この包括的で，ノーマライゼーションの考えに基づいたリハビリテーションの実践概念 と方法は，日本においても積極的に紹介されている．この実践モデルは利用者の個別で多 様なニーズに応えるべく，アセスメントの後に利用者個々の個別プログラムを利用者と共
参考 1 障害者自立支援法によって精神障害者通所授産施設は，就労移行支援，就労継続支援のいずれかの業務 区分を選択しなければならなくなった．就労移行支援は，一般企業への就労希望者に一定期間，就労に必 要な知識及び能力の向上に必要な訓練を行ない，就労継続支援は，一般企業などでの就労が困難な者に働 く場を提供すると共に，知識及び能力の向上のために必要な訓練を行なう．
14頁
に作成してそれに見合うサービスを提供し，その進捗を利用者と評価しながらゴール達成 に向かうプロセスを本来的に堅持するものでなければならない．しかしながら，日本での 地域リハビリテーション実践においては，個々のサービス提供事業所での集団プログラム の提供が主流であり，個別的プログラムの作成と提供を行うことは稀である．
第２節 研究の目的と方法
本研究は，３つの構成要素を持つ．１つは，精神科病院の長期入院患者の退院を促進す る上で重要な，ソーシャルワークアプローチの概念モデルの形成を試みるという要素であ る．２つめは，在宅精神障害者に対する心理社会的リハビリテーションの提供に際して， 個別ニーズに基づいたリハビリテーションプログラムの作成を目指す実証的研究である． そして最後は，地域リハビリテーションを利用する在宅精神障害者のリハビリテーション ニーズを把握することを目的とした，量的調査研究である．以下に，それぞれの研究を行 なう上で用いた方法の概略を説明する． 本研究では，まず，退院援助アプローチの概念モデル作成にあたって，精神科病院で長 期入院患者の退院援助を行なったソーシャルワーカーで，10 年以上の実践経験者８名に対 して，長期入院患者の事例を用いてインタビュー調査を行ない，その中で述べられた退院 援助を行なう上で重要な概念や言葉のうち，共通するものにコーディングと定義づけをし た後に，それらをカテゴリー化した．その結果，それらは「アセスメント」カテゴリー，「ソ ーシャルワーカーの関わり方」カテゴリー，「援助プランニング」カテゴリー，「その他の 重要なポイント」カテゴリーに分類することができた． 次に，心理社会的リハビリテーションの個別援助プログラム作成を試みるため，精神障 害者小規模通所授産施設や精神障害者グループホーム，ホームヘルパー派遣事業所などを 運営する，ある社会福祉法人の援助スタッフを対象に選び，心理社会的リハビリテーショ ンの理念や原則，リハビリテーションモデルとプログラムなどについて，筆者より教育ト レーニングを行なった．その後，援助スタッフたちが所属するサービス提供事業所を利用 する在宅精神障害者の何人かについて，スタッフよりニーズアセスメントを実施し，それ に基づいて個別のリハビリテーションゴールの設定と，援助プログラムを作成した．なお， 本来であれば，その援助プログラムを，アセスメントを実施した利用者たちに提示して， 合意を得られた後に援助介入を行なう予定であったが，幾人かのスタッフよりプログラム
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介入を行う事の同意が得られなかったため，この研究を完了することはできなかった． 上記の研究における反省も含めて，実際に地域リハビリテーションサービスを利用して いる在宅精神障害者が，どのようなリハビリテーションニーズを持っているのかを明確に するほうが，サービス提供者にとっても利用者の個別的ニーズに応えることが可能な援助 プログラムの作成と実行が容易になると考えた．そこで，在宅精神障害者のリハビリテー ションニーズの把握を目的とした量的調査研究を実施することにした．調査は，リハビリ テーションニーズに関するアンケート調査表を用いた．この調査票は Cnaan とその同僚た ち（1988, 1989, 1990, 1992）が心理社会的リハビリテーションの主要原則を抽出する際に， リハビリテーションサービス利用者と援助実践家，そして研究者に対して実施したアンケ ート調査票をもとにした．内容を日本の状況に合わせるため，筆者以外に複数の研究者や 実践家と検討の上で，若干の修正を行なっている．また，援助者自身が調査票に記載され ているリハビリテーションサービスについてどのように考えているのか，さらにその考え は利用者のイメージと相違があるかを知るために，援助者に対しても同様の調査票に回答 をしてもらった． 調査では，筆者が教育トレーニングを行なった社会福祉法人との共同で，（財）日本社会 福祉弘済会より「平成 17 年度社会福祉助成事業」による研究助成を受けた．調査対象者は， A 県精神障害者地域生活支援センター連絡協議会と A 県 B 地区福祉作業所連絡協議会に加 盟する団体が運営する精神障害者生活支援センター９カ所と，精神障害者小規模通所授産 施設 15 ヵ所，合計 24 ヵ所の利用者メンバーと援助スタッフであった． 次に，論文の章立てについて簡単に述べる． 本論は，第１部で入院精神障害者を，そして第２部は在宅精神障害者を対象にした研究 で構成される．第１部の第１章では精神障害者に対する一般的な理解と，精神障害者のラ イフコースにおける支援の概要を述べる．第２章は，精神障害者と，その家族が置かれて いる状況にふれながら，社会的入院者の発生要因とその問題について，歴史的･制度的側面 から西欧諸国との比較を亣え解説する．そして第３章が，長期入院患者の退院援助アプロ ーチに関する実証研究である．この３つの章が，入院精神障害者についての研究となる． 第３部からは，在宅精神障害者を対象とした研究となる．まず第１章で，地域で在宅の 精神障害者の援助について大きな役割を担っている小規模通所授産施設について，その活 動の概要と活動の中心理念について述べる．また，欧米の先行研究をもとにして，精神障 害者の再発の防止と生活の質の向上に効果を持つことが立証されている心理社会的リハビ
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リテーションの理論的根拠，およびプログラム内容などについて解説する．さらに第２章 では，精神障害者福祉施設を持つ社会福祉法人のスタッフを対象とした，心理社会的リハ ビリテーションの教育プログラムの作成と実施，およびその効果について論じる．また， 利用者に対する個別的リハビリテーションプログラムの作成の試みも述べる．そして第３ 章では，施設利用者のリハビリテーションニーズを明確にするべく，アンケート票を用い た量的調査について述べる．
第３節 研究の意義
本研究論文の意義としては，以下の２点が挙げられよう．第１点は，精神科病院のソー シャルワーカーたちが社会的入院者の退院援助に取り組む上での，実践的，具体的な援助 上での示唆を提供することである．長年の施設生活で，プライバシーや地域社会とのつな がりの喪失により自尊心と自信が低下して，助けを求めない「裏側の人々（Back-Yard person）」（Gerhart 1989）を，“その気”にさせていく取り組みは長期間にわたることが多 い．しかも，単に資源紹介だけでは終わらない，個別的で親密な信頼関係を築くことが求 められる．そこでは高度の個人カウンセリング技術も必要となろう．しかもこれらの援助 活動を，例えば援助経験の浅い新人ソーシャルワーカーが行なうのは困難かもしれない． 本研究が示す退院援助アプローチの概念カテゴリーは，ベテランソーシャルワーカーたち の豊富な経験則に基づき，しかもソーシャルワーク実践理論に裏打ちされたものである． この実践的･方法論的諸概念の活用が，経験の浅いソーシャルワーカーにも社会的入院者の 退院援助をスムーズに行なうように役立つであろう． ２点目は，本研究の成果によって，精神障害者小規模通所授産施設の行なう地域リハビ リテーション実践が，これまで以上に専門的で根拠に基づいた，利用者のニーズ達成と生 活の質を高めることを目的としたソーシャルワーク実践となる可能性を持つことである． 日本の精神科医療福祉の専門領域では，精神科病院が長年に渡って精神障害者に与えた身 体面，情緒面，生活面，および人格的尊厳へのネガティブな影響から，医学モデルへの反 感と忌避がとりわけ強いように思われる．それは，「リハビリテーション」という言葉に対 しても向けられているようだ．しかし，精神科リハビリテーションの目的は疾病や障害を 克朋することよりも，『患者を元気にして家に帰し，本人が家族や地域社会と協調して生 活・機能できるようにするリハビリテーション』（林 1991；p.10）を行なうことが目的で
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ある．それは通所授産施設が，精神障害者の生活支援において目指すものと変わりは無い． 心理社会的リハビリテーションでは，例えば利用者がこれまでの自分の行動や人との関係 の持ち方を問題に感じ，それを変えたいと願えば，その妥当性した上でクライアントと目 標の設定を行なう援助スタイルを持つ．生活支援においても，利用者が行動の変容をニー ズに挙げれば，その実現のための援助が行なわれるのであり（稲沢 1999），あくまでもク ライアントのニーズ中心に展開されるスキルである．つまり，心理社会的リハビリテーシ ョンは，クライアントの持つニーズを実現するための，一連の援助行為の総称なのである． 本研究ではリハビリテーションの評価を，クライアントが地域社会で生活を維持するた めに必要なフォーマル･インフォーマルな物質的，手段的，情緒的，情報的サポートの質と 量の程度を推し量るためのものとして考える．すなわち，クライアントのニーズを出発点 に始めるリハビリテーションは，クライアント自身の能力や Strength を引き出し，高め， 生活の自律的なコントロールを可能にすることをめざす．そして，障害の程度や症状など の要因が原因で，しばしば生活上の困難に陥ってしまうクライアントに対しては，その困 難の度合いに応じた物的，手段的，情緒的なサポートを提供して，クライアントの生活の 質が低下することを防ぐ．つまり，クライアントが置かれている環境やクライアントの状 態，クライアントのニーズに応じて必要なサービスを柔軟に提供することで，クライアン トの社会生活の維持と生活の質の向上を目指すのが心理社会的リハビリテーションの本質 であろう． 地域での精神障害者の生活支援の実践家にとって，心理社会的リハビリテーションは医 療の枠内のものであり，個人の障害や欠陥の変容と克朋を目指すものであるという認識が， 支配的であるのなら，その認識が変わることが本研究論文の願いでもある
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第１部 長期入院を続ける慢性精神障害者の退院援助―なぜ慢性精神障害者は長期入 院を続けるのか？
第１章 慢性精神障害者に対する一般的理解
はじめに
第 1 章では，本論が研究の対象として論ずる慢性精神障害者について，まず慢性精神障 害とは一体どのようなものなのか，その状態像や特徴を述べることにする． 精神障害は大別すると，表１のように脳をはじめとする身体の諸臓器の障害や，薬物な どの外部物質の影響を原因とする外因性精神障害，事故や災害，近親者の死亡などの環境 の急激な変化や対人面での葛藤などの，ストレス状況への不適応を原因とする心因性精神 障害，そして，個人の内部に存在する，精神疾患を引き起こす素因や遺伝因によって引き 起こされる内因性精神障害の３つに分類される（風祭 1991）．
表01
精神疾患の分類
1.心因性精神障害
a.神経症（心身症も含む）
b.心因精神病
2.内因性（機能性）精神障害
a.精神分裂病
b.躁うつ病
c.非定型精神病、その他
3.外因性精神障害
a.脳器質性精神障害
b.症状精神病
c.薬物依存に基づく精神障害
4.異常性格
5.精神遅滞
本論文では，この多様な疾患・障害のうち，WHO（世界保健機関）作成による ICD-102 分類の F2「精神分裂病，分裂病型障害3および妄想性障害」によるものにほぼ限定して議論 を進めたい．それは，本論において研究対象とした障害者の大半が上記の F2 分類に該当す
参考 2 ICD-10 とは，世界保健機関（WHO）が作成した精神疾患の診断ガイドラインのことであり，正式な名 称は“the ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines（=「ICD-10 精神および行動の障害：臨床記述と診断ガイドライン」)”である．
3 精神分裂病という病名は，日本精神神経学会の決定によって現在は統合失調症と改名されている．
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る人たちであったためである．
第１節 慢性精神障害者とは？
１．精神障害の特徴
代表的な精神疾患である統合失調症は，外傷や脳の器質的変化によらない内因性の精神 疾患である．主として青年期に多く発症し，しばしば進行的な経過をたどって，末期には 感情の鈍磨など特有の残遺状態を残すといわれる．統合失調症の一般人口中における出現 頻度は 0.7％前後とされる（笠原 1991）． 統合失調症の病型には，「被害的，誇大的などの体系的な妄想を有し，発症年齢が比較的 遅い妄想型」，「思春期あるいは青年前期に発症し，感情や意欲の障害，および人格の荒廃 がみられる破瓜型」，「精神運動性興奮や，行動や思考が静止した状態である昏迷などが特 徴的な緊張型」，そして「幻覚や妄想などのはっきりとした症状はないが，不活発で生活の 幅が狭められ，思考内容の貧困が特徴である単純型」の４類型が主である
（Arieti 1974）． ICD-10 によれば，妄想型とは原因や動機なしに突然「狙われている』とか，見張られてい る」というような考えを思いつき，それを確信してしまう病型のことで，通常は幻覚，と りわけ幻聴を伴う．妄想は，その内容によって関係妄想，被害妄想，嫉妬妄想，誇大妄想 などに分けられる．破瓜型は感情の平板化と意欲の低下が特徴的で，思考が解体しており， 感情の鈍磨や自閉傾向が緩徐に進行する．一般的に予後は悪い．緊張型は意志発動性が極 端に亢進する緊張病性興奮や，意志発動性が極端に低下して，意識は清明だが行動は停止 する緊張病性昏迷，そして拒絶や常同，衒奇症などの独特の症状を示すが，回復は早くほ ぼ寛解する．単純型は，妄想や幻覚などの陽性症状はあまり目立たず，陰性症状が中心の 病型だが，人格レベルの低下は破瓜型よりも軽度である． 統合失調症の症状には知覚障害，思考障害，感情・意欲の障害，自我の障害などがある． 知覚障害の幻覚には幻視，幻聴，体感幻覚（身体の奇怪な感覚）が含まれるが，統合失調 症では幻聴が多くみられる．その内容は自分に対する悪口やうわさ，命令などが多い．感 情・意欲の障害としては，自発性や意欲が低下した無為自閉状態，周囲の物事に無関心に なって感情が平板化する感情鈍磨状態，相反する感情を同一対象に対して同時に持つ両価 感情などがある．思考障害には，思考内容の障害としての被害・誇大・注察などの妄想や， 思路の障害である，話に脈絡やまとまりが無くなる連合弛緩，話の内容がばらばらで理解 不能な滅裂思考などがある．自我の障害では自己と外界との境界が曖昧になる．能動性の
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部分では離人感，させられ体験，自生思考（勝手に考えが浮かぶ），思考奪取，思考吹入， 思考干渉（考えが操られる）などの障害が生じ，外界や他人に対する意識の部分では，考 想察知や考想伝播などの障害が生じる． 上記のような様々な症状は，「陽性症状」と「陰性症状」の 2 つに大きく分類される．陽 性症状とは，幻覚や妄想，滅裂思考，緊張病様状態，奇異な言動など，客観的に見て明ら かに異常と判断できる状態をいい，陰性症状とは感情鈍磨無気力，周囲への無関心や自閉， 自発性の低下など，精神機能が減衰した状態をいう（大橋 2002）．
２．慢性疾患モデルから捉えた精神障害 精神障害の代表的な疾病である統合失調症は，治癒が難しいだけでなく，再発と病状悪 化のリスクも高い慢性疾患である．慢性疾患とは『急激な症状は示さないが，長引いてな かなか治らない病気の性質』（金田一・柴田・山田その他 1992；p.1230）を持ち，『不治で はあるが，すぐ生命が問題になるわけでなく，患者に苦痛を与えながら慢性に経過する』（川 上 1973；p.6）疾病として定義される． その他の慢性疾患の典型的なものとしては，ガンや心臓及び血管に関するすべての病気， 喘息や肺の慢性的障害，糖尿病やリウマチ性疾患などがある．共通する特性は，多くの人々 を長期間にわたって（あるいは死ぬまで）苦しめ，幾日にも及ぶ入院やコストの高い医療 費などによって，ヘルスケアシステムに大きな影響を与え，高い死亡率に至るということ である．また，死には直結しない疾患であっても個人の QOL（Quality of Life）に大きな 影響を与える．もちろん同じ病気であっても，その原因や経過，そして終結には個々人に よって違いがあるが，総じて障害の状態は不安定であり，ほぼ全員が病状悪化のエピソー ドを持ち，障害を進行させるような要因を持つことによって，状態像は何回も変化する （Maes, Leventhal & Ridder 1996）．統合失調症をはじめとする精神病も，致死的という 点では異なるが，特性に関してはこの例に漏れない．そこで次に，慢性疾患による障害と 不利に関して概念化を試みる． ２．１ 慢性疾患の概念モデル 疾病とは，原因はさまざま異なるものの，いずれにせよ身体面と精神面への侵襲性を 持つ．そして，その侵襲に対して行われる医学的治療行為（治療過程）によって疾病の程 度は，治癒・寛解・不治・増悪の４つのレベルに分けられると考える．これらを日本語辞
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典の大辞泉（小学館 1998）で調べてみると，治癒とは「病気やけがが治ること」，寛解と は「病気の症状が，一時的あるいは継続的に軽減した状態．または見かけ上消滅した状態」， 不治は「病気が治らないこと」，そして増悪は「病状などがさらに悪化すること」とある． 本論では先に示した「慢性」の定義（長引いてなかなか治らない病気の性質）に従って， この４つのレベルのうちの寛解・不治・増悪の３レベルを「慢性化」と位置づけ，そして， 程度の差はあるものの，この慢性化に伴って身体的・精神的な機能不全が固定化した状態 を「障害」と捉える（図１）．
図0１
慢性疾患の概念モデル
省略
２．２ 疾患と障害の構造 疾患と障害および不利の構造を説明するものには，1980 年に WHO（世界保健機構）が 公表した国際疾病分類（International Classification of Diseases；ICIDH）がある．ICIDH では，疾患による機能・形態障害と，それに伴う能力障害，そしてこれらの複合的産物と しての社会的不利とをモデル化した（図２）．
図02
疾患Disease→機能形態障害Impairiment→能力障害Disability→社会的不利Handicap
さらに WHO は，2000 年に国際障害分類第２版（ICIDH-2）を作成する．ICIDH では， 疾患に起因する障害によって社会的不利が生じるプロセスを連続的・不可避的に捉えてい た．しかし改訂版では，「身体機能と構造」，「活動」そして「参加」の３つの次元を中心に 据え，これらに影響を及ぼす要素として「健康状態」，そして「環境因子」および「個人因 子」を配置した．これによって，障害者の社会的不利が固定的ではなく，個人資源や環境 資源の存在や程度によって可変的であることを説明した（図３）．
図03 ICIDHで示した障害構造モデル
Health Condition健康状態
Disorder/Diseaseｈ変調／病気
Body Function ＆ Structure 身体機能と構造
Activity Participation 活動 参加
Enviroment factors Personal factors
（出典：WHO 2000 ICIDH-2＝柏木（2001）「障害および障害者」『精神保健福祉論』p.44 より抜粋） また ICIDH とは別に，上田（1996）は疾患から社会的不利へと至るプロセスとともに， 疾患によって不利をこうむる障害者自身の意識やネガティブな感情を障害構造の中に位置 付けることによって，事実としての客観的障害と，体験としての主観的障害の２つの次元 による障害構造モデルを提案した（図４）．
図04省略
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本論では，上田が提案する，疾患が及ぼす「社会的不利」と，主観的障害である「体験 としての障害」の構造に注目し，以下の項においてその構造内容の具体的な検討を行なう． ３．不利の構造 不利とは，機能障害や能力低下の結果としてその個人に生じた不利益（Disadvantage） であって，その個人にとって（年齢，性別，社会文化的因子からみて）正常な役割を果た すことが制限されたり妨げられたりすることと定義される（厚生省 1984）．そして不利の 具体的な項目として、①オリエンテーションに関する社会的不利，②身体の自立に関する 社会的不利，③移動性に関する社会的不利，④作業上の社会的不利，⑤社会統合の社会的 不利，⑥経済的自立における社会的不利，⑦その他の社会的不利に分類される． 児島（1977）は，重症の疾病や長期間の療養生活を要する疾病，障害を残すような疾病 などを罹患することによって顕在化する社会問題を，医療社会問題と命名した．この医療 社会問題は以下の５項目で構成される． ①医療費問題：保険や公費負担で保障されない自己負担分，立て替え，差額の支払い困 難など． ②生活問題：療養のため長期にわたって労働不能で，収入が中断または減尐して生活問 題が生起した場合．子供の養育困難．住宅問題や付き添い看護の問題など． ③介護問題：自立的に日常生活ができない病人や障害者の介護が困難な問題など． ④職業問題：疾病が長びく，あるいは障害を残して治癒した場合など，退職，復職困難， 転職，求職など． ⑤教育問題：疾病や障害のため，教育が遅れる，教育が受けられないなどの問題． 児島の定義によるこれらの問題は，疾病起因による社会的不利と捉えることができる． また不利には，上田（1996）が「体験としての障害」として指摘した，障害を得た個人 が感じる情緒的不利も含まれる．この情緒的不利は，疾病の違いに関わらず共通して生じ る．精神疾患である統合失調症を罹患した患者は，情緒面において緊張が強く（Liberman 1993a；松井 1998），自閉的で（Liberman 1993a；百渓 1991；松井 1998）強い孤立感を抱 き（Liberman 1993a；坪上 1978；藤沢 1982），不安と抑うつ感が高くて（Liberman 1993a； 松井 1998；藤沢 1982），深い悲しみ（Liberman 1993a）と絶望感を抱き（藤沢 1982），意 欲や自発性が低下する（松井 1998；秋元・上田 1990）．同じく精神疾患にカテゴリー化さ
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れるアルコール依存症患者は，自責の念（信田 2000）と絶望感を抱え（今道 1991），孤立 感が強くて抑うつ的である（大原・本間・宮里他 1979）．内臓疾患患者でみると，インス リン依存型糖尿病患者は深い悲しみと死への恐怖，不安，抑うつ感情を持ち，心筋梗塞の 患者は強い不安と抑うつ感情，そして喘息患者も不安と抑うつを感じ，ガン患者は，混乱， 不安，悲嘆，絶望などを示す，と指摘されている（Maes, Leventhal, Ridder 1996）．さら に，脳血管障害の患者の強い不安感も報告されている（斉田 1989）． これらの慢性疾患は，児島（1977）が指摘するように医療費問題や生活問題，介護問題 や職業問題など，引き続く諸問題を引き起こしがちである．すなわち，作業能力の低下に よる失業（Liberman 1993a），復職困難や医療費などの経済的負担や介護上の問題，家族内 での役割変更や役割遂行の困難，あるいはライフコースの変更（斉田 1989），就労の不能 および社会的活動の抑制（Maes, Leventhal & Ridder 1996）など，さまざまな社会的不利 を顕在化させる（表２）．
表02省略
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４．慢性疾患に共通する特徴 ４．１ 障害の受容が困難 慢性疾患には，不利だけでなく他にもいくつかの共通する特徴がある．1 点目は疾患や障 害の受容が困難なことである．疾病が持つ社会的位置付けとしては，病気の罹患そのもの が社会的に制度化された役割遂行からの逸脱行動であるとする Persons4の「病人役割」概 念や，逸脱というラベルが，そのラベルを付与する医療者と付与される当事者，そしてそ のラベルを評価し，価値を付ける一般的オーディエンスという三者間の社会的相互作用に よって創出されるとする Freidson5のラベリング理論がある（進藤 1990）．この社会的免責 やラベルは，患者にとっては必ずしも恩恵とはならない（砂原 1983）．疾病が難治性で闘 病が長びき，致死性の高い疾病，あるいは社会的偏見の強い種類のものであればあるほど， その受容も困難となる．たとえば精神病に罹患した患者は，近世日本にあっては門前払い 刑の無宿人や病人，酒乱者などの公的な収容施設である非人溜に収容される対象だった（富 田 1992）．またヨーロッパ諸国では，中世から近世にかけて精神障害者が魔女狩りの対象 となり（中井 1982），あるいは阿呆船の積み荷としてある都市から他の都市へと送られる か，もしくは都市の城門のところで監禁され，「外部の内側におかれているし，逆に内部の 外側におかれてもいる」（Foucault 1972；p.28）存在であった．すなわち精神病に罹るこ とは，その個人の身分を決定する烙印ともなり得るため，罹患を受け入れることへの抵抗 は強い． 筆者は長年アルコール依存症患者の支援に携わってきた経験を持ち，その特性を理解で きる立場にあったため，アルコール依存症の例を用いたい． アルコール依存症もまた，偏見の多い慢性疾患である．それは一般社会でのみならず， アルコール依存症患者を治療する専門医療機関の看護職者においても同様である．大川と 竹本（1985）は，アルコール依存症専門病院に勤務する看護者の，患者に対する意識調査 をおこなった結果，20 名の調査対象者のうち，「酒癖が悪い，ぐうたらである，暴力をふる う人」と回答した者が９名，「病気であるという認識がない」と回答した者が６名いたと報 告している．アルコール依存症はアルコールに関して自らを律する能力の喪失（窪田 2004） を本態とする疾病であるが，患者は先の偏見の回避のためだけでなく，飲酒による報酬効 果を喪失することへの反発から，ラベルの付与を様々な理由付けや言い訳によってなんと
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か回避しようとする．それが否認であり，アルコール依存症治療ではこの否認を取り除く ために，アルコール関連問題の明確化と自己洞察（埴生 1985）と，新しい生き方への方向 付けが重要となる（大津 1984）． このような，疾病や障害への直面と，その事実の受容の難しさについて，Ross（1971） はガン患者の死の受容プロセスを，＜否認―怒り―取引―抑うつ―受容＞とモデル化し， また上田（1996）は，＜ショック―否認―混乱―解決への努力―受容＞の各段階のプロセ スを示すことで明らかにしている． ４．２ 再発の可能性 慢性疾患に共通する 2 点目は，再発の可能性が常にあることである．統合失調症では， 妄想や幻聴などの精神症状沈静と再発防止のために向精神薬を継続的に朋用することが求 められる．また，ストレスに弱くて些細なことから自尊心を傷付けられることをきっかけ に，再発につながりやすく（遠藤 1994），再発を繰り返すごとに治療に反応しなくなり， 社会的機能が荒廃するといわれる（斉藤・西條 1998）．そのため，症状が安定した状態を 維持するためには薬物療法を持続することが欠かせない．薬物療法の重要性については， 薬物を中断した場合の２年以内の再発率が 75％に達するという報告や（斉藤・西條 1998）， 初回精神病エピソード後の１年間での再発率は 15～30％，２年間での再発率が 30～60％で あるが，投薬中断の場合は１カ月当たり約 10％の割合で再発し，一方，投薬を受けている 場合はこれが 1/2 から 1/10 に減尐するという報告（Aitchison, Meeham, Murray 1999）か らも明らかである．そこで統合失調症の再発と再入院の防止には，薬物 Compliance（遵守 性）の向上と朋薬の管理が必要となる．Non-Compliance のリスクファクターとしては，病 気の否認，医師－患者間での関係の乏しさ，治療への誤解などがあげられるが，薬物の副 作用も無視はできない．主な副作用としては，錐体外路系副作用であるパーキンソン症候 群6，ジストニア7，ジスキネジア8，アカシジア9などがあり，その他，体重増加や記憶障害， 集中困難や性機能障害などの副作用もある．これらの副作用は患者にとって不快な体験で， 社会・日常生活上での障害となり，家族や友人にとって見るに堪えないばかりか，社会的
参考 6 運動減退，筋強剛，振戦が 3 主徴である．
7 筋肉が持続的に収縮する不随意運動で，多くは頭頚の筋肉に起こり，ゆがみ，ねじれ，反復的な運動や 異常な姿勢の原因となる．
8 異常な不随意運動で，特に口や顔面に起きる．
9 落ち着きのない不快な内的感覚で，体のあちこちを動かさずにはおれず，立っている時には全身を揺ら したり，じっと座っていることができなかったりする．
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差別の解消を妨げるものにもなり得る（Aitchison, Meeham, Murray 1999）． ストレス耐性の弱さと再発との関連については，Zubin と Spring による「統合失調症エ ピソードは個体が持つ脆弱性と，それに特異に働くストレッサーとの相互作用により発症 する」という考え方が有力である．Zubin はその脆弱性について，生態学，発達，学習，遺 伝，内部環境，神経生理の領域の相互作用によって，分裂病エピソードの脆弱性が形成さ れると仮説化し，その結果，①脆弱性を持つ個体に十分なストレッサーが加わった時に分 裂病エピソードが現れる，②大半のエピソードは一過性に経過して回復する，③たとえ回 復しても次のエピソードへの脆弱性を残す，と定義した（佐藤・吉田・沼知 2000）．ここ でいうストレス脆弱性とは生物学的な傷つきやすさのことであり，その程度は個々人によ って異なるものの，大きくは遺伝的要因と発達上の要因によって決定される．そして，こ のような脆弱性を持つ個人にネガティブな影響を与える，環境的・偶発的出来事としての ストレッサーへの対処が再発の予防にとって重要な要素となる．対処技術はストレスの減 尐を可能にし，適応を高め，ストレッサーのネガティブな効果を最小化し，ストレスによ る影響の持続を軽減するが，それらの対処技術にはソーシャルスキルや問題解決技術，そ して日常生活技術や基本的なセルフケア技術などが含まれる（Bellack 1989）． 統合失調症患者の再発要因に，家族の感情表出（EE；Emotional express）のレベルが関 与していることが明らかになっている．EE は家族成員と統合失調症の身内との間でのコミ ュニケーションのスタイルを反映する構成要素で，患者に対する批判的なコメントや敵意 のレベルが高く，または患者との相互関係の中で過剰に干渉的で子供扱いをするコメント が高い家族が High EE として評価される（Bellack 1989）．大島（1991）は，Leff & Vaughn （1976）が行なった High EE 家族と Low EE 家族での再発率の比較研究を紹介している．研 究結果は，High EE の家族環境下での統合失調症患者の９ヶ月後の再発率が，Low EE に比 べて 40％ほど高くなり，そして High EE の家族の場合，再発率に影響しているのは，患者 と家族の直接的対面時間の長さと朋薬の有無であったことを示した．続けて大島（1993） は，家族が High EE を生み出す条件として，
①High EE は，慢性疾患患者を身内に抱えたことに伴う一般的な情緒的反応で，一種の対 処スタイル．
②High EE は，病気や症状，治療法，社会資源，対処資源に関する知識・情報の不足によ ってもたらされる．
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４．３ 疾病のセルフコントロールの必要性 慢性疾患の３点目の共通点は，患者自身に再発防止のための疾病のセルフコントロール が求められることである．セルフコントロールの典型は朋薬の遵守であるが，この点につ いては疾病や障害の受容レベルや，疾病についての知識との関連が要素となる．患者が「自 分は違う」，または「自分はそこまでいっていない」と疾病を否認すれば，治療継続は困難 になるし，「退院したから病気は治った」とか，「薬にいつまでも頼っていてはいけない」 というような疾病に関する正しい知識や治療の方法についての情報が不足していれば，そ れは再発に結び付く．たとえ疾病受容や朋薬遵守性が保たれてでさえも，統合失調症患者 が向精神薬の副作用にもかかわらず朋薬を続けることや，糖尿病患者が血糖値を安定させ
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るために，インスリンの自己注射を続け，厳格な食事制限を行なうことには困難が伴う． また慢性疾患では，再発防止のためにそれまで個人が維持してきた生活スタイルの変更 を求められることも尐なくない．統合失調症患者は，社会的引きこもりや昼夜逆転による 生活リズムの乱れ，それに伴う不規則・不十分な食事や睡眠，朋薬が再発を招きやすい． そのため，日中はデイケアや作業所でのリハビリテーションプログラムに参加し，あるい は就労活動に取り組むなど，生活時間や生活行動を構造化する必要がある．
このようにして生活における予測の感覚を持てるようになると，症状や不快な感覚があ っても自分たちの生活に安心でき，コントロールできると感じるようになる（Allness & Knoedler 2001）．アルコール依存症患者は，長年の飲酒習慣をやめ，一杯のアルコールに 手を出さないようにするために，毎夜地域のどこかで開かれているセルフヘルプグループ のミーティングへの出席を習慣化することが求められる．しかし，もしもこれらのセルフ コントロールが上手くいかず，病状を悪化させる原因となる身体的・精神的なストレス負 荷がかかった場合には，再発と疾病の重症化によって一層の不利が生じることとなる．
５．生活スタイルや生活構造の再構成 再発を防ぐため，慢性疾患に罹患した障害者に求められるセルフコントロールは，それ までの生活スタイルや生活構造から，疾病に合わせたそれへの組み換えを含む．つまり病 気によって損なわれた，あるいは低下した能力に合わせた生活スタイルや構造に変更し， それを維持することによって再発を防ぐのである（図５）．しかし，個人に残った“健康な 部分”に合わせて生活スタイルを変更していくのは容易なことではない．それは患者に対 して，通院や治療に要する時間的・費用的コストや，再発リスクを防ぐための離職や転職 などのキャリアの変更，それに伴う収入的コストなどを求める可能性があるからである． また，患者自身が生活スタイルの変更に否定的な反応を示すことも考えられる．たとえば， 高血糖の管理を必要とする糖尿病患者が，ダイエットよりもパーティのホスト役を務める ことのほうが重要と考えるかもしれないのである（Maes, Leventhal, Ridder 1996）． 加えて重要なことは，社会の労働能力や社会的活動性，役割機能のレベルにおける一般 的価値観と，障害者がその障害に合わせて生活構造を再構成する上での，障害者の価値観 とに不一致が生じる可能性があることである．一般的価値観が市場中心主義にあると仮定 すれば，そこでの価値観は，個人が市場で何らかの生産過程に関与するという役割機能が 重要視され，その機能の如何によって個人に対する評価が決定される．その価値観のもと
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での医療の役割は，病気でいったん低下した個人の労働力を，その原因となった欠陥や病 理，疾病を除去・改善することによって，患者を一般的価値観に見合う状態に変容させて 市場に戻すことにある．そしてその価値観の中では，変容に失敗した慢性疾患患者や障害 者にはネガティブな社会的評価が下され，結果として障害者自身の自己尊重を損なうこと になる（稲沢 1999）
しかも厄介なことに，この一般的価値観は強大で，障害者自身やその家族，そして治療 者を含む関係者全体に大きな影響力を持つ．そのため，「仕事をして一人前」であるとか， 「いつまでも薬に頼るな」などのメッセージを伝えられることが尐なくない．しかし，慢 性疾患患者や障害者にとって重要な価値とは，残された健康的な部分に合わせた生活スタ イルを尊重して再発を防ぎ，その中で個人の生活の質を高めていくことにある．すなわち 障害者が自己尊重を回復させるためには，市場における生産性中心の価値観から，障害者 の生活スタイルを尊重し，その個人に合わせて価値観を転換させていく周囲の理解と努力 が必要となる．併せて，疾病や障害によって損なわれた能力部分に対する補完的・補充的 サポートとして物的・制度的支援や情緒的支援を行ない，疾病や障害による不利が個人の 生活と健康を脅かさないようにすることが，障害者の自己尊重を維持し，高める要素であ ろう．
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第２節 精神障害者のライフコースとそれを支える支援者 １．精神障害者のたどるライフコース ここで，精神障害者のたどるライフコースを概観してみたい．精神障害者のライフコー スの第一段階は，医師による精神疾患の診断と同時に始まる治療である．治療法がその病 状の程度によって外来治療と入院治療とに区分されるのは，他の疾患と同様である．通常 入院治療は，病状が改善して社会生活の維持・遂行が可能と判断されると外来治療へと移 行するが，患者によっては，入院が長期にわたって遷延することも稀ではない．入院を長 期化に導く退院阻害要因としては，①社会的要因：精神障害者などの「異端者や社会的不 安分子の排除・分離収容という社会防衛的な要請」（大島 1988；p.8），②疾病的要因：病 状の不安定，③制度的要因：退院後の住居確保を保障し，日常生活を支える制度の不足， ④環境的要因：退院に対する家族の反対，家族自身の患者に対するサポート機能の不足， 退院後の生活サポートを行なう人的資源の不足，⑤心理的要因：患者自身の環境変化への 不安や現実認識の乏しさ，退院意欲の乏しさなどが挙げられる（鹿野・原・吉原他 2003）． 一方，診断当初から外来治療を開始した患者や，あるいは入院したのちに外来治療に移行 した患者であっても，前節で述べたように朋薬の自己管理や，障害に合わせた生活スタイ ルの維持，そして日常生活上のストレス対処などが不具合であった場合，症状の再燃や悪 化によって再入院に至ることがある．
２．医療・生活局面における支援者 精神障害者の医療局面と地域生活局面の両方に対して援助を行なう支援者として，ソー シャルワーカーが存在する．医療局面における援助のモデルとしては，厚生省（1988）に よる「医療ソーシャルワーカー業務指針」がある．そこには（1）経済的問題の解決，調整 援助；入院，入院外を問わず，患者が医療費，生活費に困っている場合に，保険，福祉等 関係諸制度を活用できるように援助する，（2）療養中の心理的・社会的問題の解決，調整 援助；入院，入院外を問わず，生活と傷病の状況から生じる心理的・社会的問題の予防や 早期の対応を行なうため，これらの諸問題を予測し，相談に応じ，解決に必要な援助を行 なう，（3）受診，受療援助；入院，入院外を問わず，生活と傷病の状況に適切に対応した 医療の受け方や，診断・治療内容を患者が拒否，あるいは患者・家族に診断や治療内容に 不安のある場合に，その理由となっている心理的・社会的問題や状況について解決を援助
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する，（4）退院（社会復帰）援助；生活と傷病や障害の状況から退院・退所に伴い生じる 経済的・心理的・社会的問題の予防や早期の対応を行なうため，これらの諸問題を予測し， 相談に応じ，解決，調整に必要な援助を行なう，（5）地域活動；関係機関，関係職種と連 携し，地域の保健医療システムづくりに参画する，という５点の項目が示されている．こ れらの基本的業務には，患者の就労・労働場面における，雇い主や同僚との関係の改善調 整，転職や復職，再就職に関しての助言援助，住宅の維持・確保のために必要な援助，就 学・復学に向けた調整援助や，傷病や障害，療養によって生じる家族関係の葛藤などの問 題への調整や対応も含まれる（高橋・寺谷 1986；佐藤 2001）．
３．生活局面における支援内容 ソーシャルワーカーによる地域生活局面での援助としては，（1）在宅ケア；面接での相 談，24 時間電話相談，精神障害者のニーズ調整とサービスコーディネート，ホームヘルプ サービスの開拓，危機的状況への対応，（2）グループホームや共同作業所の運営と利用者 支援，（3）デイサービス・イブニングサービス；給食や入浴のサービス，（4）余暇サービ ス；日中の居場所や憩いの場の提供，社亣的なイベント（コンサート，パーティなど）の 開催，などが挙げられる（谷中 1996）． また近年では，「再入院の危険性の高い退院患者に対して，包括的で現実に根ざした治療 を提供する．その治療はクライアントの職業的，社会的で自立的な生活技術を強化するよ うにデザインされ，クライアントの再発回避を助け，クライアントが社会の一員として貢 献するようにする」（Dincin & Witheridge 1982；p.643）ことを目的とした地域ケアモデ ルが注目されている．それは ACT（Assertive Community Treatment）と呼ばれるもので ある．ACT の活動は，①症状管理を伴う直接援助：医療面では 24 時間の緊急利用や短期入 院が可能，②優れて援助的な環境：上質な居住環境，基本的ニーズの充足とソーシャルサ ポート，家族や地域メンバーへの教育とサポート，③手段的機能による直接援助：仕事， 社会，日常生活活動における援助，を柱とする．この援助モデルの特徴は（1）慢性的で再 発のリスクの高い精神障害者に多様な物的（食糧・衣料・シェルターなど），心理的，社会 的サービスを配達，（2）同じスタッフが，クライアントが必要とする限り何年にもわたっ てサービスを提供：スタッフ―クライアント間の長期の信頼関係を可能にし，長期間の地 域ケアを促進，（3）クライアントの住まう環境で大半のサービスを提供；積極的なアウト リーチによって，クライアントがサービス提供機関や施設に来るのを期待するよりもむし
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ろ，サービスをクライアントに持っていく，（４）継続的なケアと積極的な継続的チームア
プローチの４点である．
また，ACT によって行われる援助サービスには，クライアントが地域生活を送るために
必要な対処技術（公共亣通機関の利用，簡単な食事の用意，生活費の使い方など）を身に
付けるための取り組みや，地域生活に留まって，頑張り通すためのクライアントの動機を
励ますサポート，そしてクライアントを積極的に援助プログラムに巻き込み，プログラム
からのドロップアウトを防ぐために積極的にアウトリーチを行なっていく準備性も含まれ
る（Stein & Test 1980；Test, Knoedler, Allness et al 1991）．
４．退院援助および生活援助のモデル
このような精神障害者に対するソーシャルワーカーの援助行為を，医療局面における入
院中の精神障害者の退院援助と，地域局面における生活援助の２つに大別してモデル化し
たものが図６である．
モデルでは，縦軸が時間軸，横軸をコミュニティ統合軸と規定した．時間軸は上から下
に向かうに従って，精神障害者がそれぞれの局面で生活する時間の長さを示し，コミュニ
ティ統合軸は左から右に向かうほど地域での役割や対人交流など，社会生活機能のレベル
が大きいことを示す．そして，病院生活から地域生活へとまさに移行しようとする際の段
階，地域からすれば病状の悪化のために障害者の生活の維持が困難となり，入院を決断せ
ざるを得ない際の段階を端境期と設定した．治療の濃密さを示す医療レベルは入院局面の
方が高く，逆に障害者の地域生活を援助する生活支援レベルは地域局面の方が高い．そし
て，地域生活を通じて障害者が必要とする福祉ニーズや医療ニーズを発見し，それらのサ
ービスが有効に作用するように調整し，障害者にサービスを調達して障害者の生活の質を
高める役割を果たす機能をケアマネジメントとした．
入院局面では，ソーシャルワーカーは患者の症状が活発な急性期を脱した段階から，退院
と地域移行に向けての援助を始めるが，モデルでは援助対象となる入院患者のうち，入院
期間 1 年未満を短期入院者群，１年以上５年未満を長期入院予備群，そして５年以上を長
期入院者群として分類した．近年の精神科病院では短期入院者群と長期入院者群との二極
分化が著しい傾向にある．国立精神神経センター精神保健研究所（2008）の「平成 18 年度
精神保健福祉資料集計表」によれば，平成 18 年６月の１ヶ月間を対象に，全都道府県と政
令市の精神科入院医療機関に対して行なった調査では，
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退入院期間が１年未満の患者の６月院者は，全退院者 31,059 人中 26,901 人（86.6％）を占め，入院期間１年以上５年未満
の 2,738 人を加えると，全体の 95.4％に及んだ
10．
図６．退院援助と地域生活援助の概念図
省略
この結果から，短期入院者群ほど退院援助に対する反応が良好で退院可能性が高いが，
入院期間が中期に向かうと退院援助への反応が鈍くなって，長期入院予備群を形成する．
そして入院が長期化するほど退院可能性が低くなるといえる．これを退院援助に向けた積
極性のレベルに置き換えると，短期入院者は地域移行に向けての反応が良い分，援助レベ
ルは低くて済むが，入院が長期に向かうほど積極性レベルを強化する必要があると考えら
れる．
地域局面では，医療機関や地域生活支援センター，通所授産施設などのサービス提供機
関のソーシャルワーカーが，精神障害者が地域生活を維持し，生活の質を高める援助を行 なう．
10 退院には死亡退院，他科への転院，生活施設への入所による退院を含む
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精神障害者にとって再発の可能性は，地域生活を送った期間の長短に関わらず等し
く存在する．しかし通常，退院後の地域での生活経験が長い者ほど，日常生活技術や対人
交流技術などのソーシャルスキルや問題対処技術が向上し，ソーシャルサポートも拡大す
るため，再入院のリスクは低下して地域生活の維持可能性が高くなると考えられる．した
がって退院１年未満者が最も再入院リスクが高く，地域生活の維持可能性は低いため，彼
らが地域生活を維持できるよう援助者による濃密な生活支援が必要となる．
その生活支援の方法であるケアマネジメントは，地域生活を送る精神障害者の生活上の
ニーズ発見やニーズ変化に対応するため，アセスメントとそれに基づいた援助計画のプラ
ンニング，援助の実施と援助の進捗状況のモニタリング，そして援助効果のエバリュエー
ションという一連のプロセスで構成されており（高橋・大島 1999；古屋 2001；門屋 2001），evaluation. 事後評価。 介護サービス利用の終了時などに今までの過程や効果を判定し、欠点や今後の改善点をサービス提供者と介護サービス利用者がともに検討することをいいます。
障害者の地域生活を通じて実施される．このケアマネジメントが最も集中的に行われるの
が端境期であると考える．入院局面においては，精神障害者が地域で生活を再開するにあ
たって，生活維持が可能な生活技術や生活サポートの確保にむけた濃厚な支援を要する．
そして地域局面にあっては，病状の悪化や生活困難が精神障害者を再入院に向かわせるこ
とを防ぐ，そのための総合的な支援が，ケアマネジメントというプロセスを通じて行われ
るのが端境期であろう．
しかしながら，端境期の重視は社会的入院予備軍である中期入院者や，社会的入院を続
ける長期入院者の退院援助と，地域移行に向けた努力を軽んじるものではない．中期・長
期入院者に対する援助は，彼らが病院と地域社会との端境期に到達することを目指して行
われるものである．また一方，５年間以上安定して地域社会で暮らす障害者であっても，
疾病という困難に加えて，加齢というライフコース上の不可避的な事態に直面していく．
その際に，高齢精神障害者というカテゴリー内での新たな生活ニーズが生じ，それに向け
た援助が必要となる可能性は高い．
精神障害者のライフコースにおいて，再発のリスクは常にあり，それを防ぐために医療
との関わりが不可分であることは明らかである．障害者の生活の質を高める上では，地域
生活の中での再発や再入院のリスクをできる限り低減させることが重要であろう．
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